\n \n
\n राभरिय स्वास्थ्य भनकायलाई ररपोभिङ्ग गररएको भमतीीः (भदन/मभिना/वर्ष) \n
\n
\n
\n ररपोभिङ्ग गरेको संस्थाको नाम र ठेगाना: \n
\n
\n
\n यद भने, भमतीीः (भदन/मभिना/वर्ष) \n
\n
\n
\n भभिएको प्वाइन्ट (PoE) /क्वारानिाइनको नाम: \n
\n
भाग १. केसको व्यक्लिगत जानकारीिरु
\n\n \n
\n केसको युनिक पारिचय (Case Epi Id ) \n
\n
\n
\n
\n ाामा बुबा सरिमान सरिमाति नाम: \n
\n
\n
\n
\n
\n
\n
\n रासतरियाता \n
\n
\n ानया सामपारका उोने नुमबेर\n
\n\n
\n
\n
\n
\n ानया सामपारका उोने नुमबेर\n
\n
\n
हालको ठेगाना
\n\n \n\n\n \n\n \n
\n
\n
\n तोल/चन्ह(ल्यान्डमाकष ) \n
\n
\n
स्थाइ ठेगाना (िालको ठेगाना भन्दा फरक छ भने मात भने)
\n\n \n\n\n \n\n \n
\n
\n
\n तोल/चन्ह(ल्यान्डमाकष ) \n
\n
\n\n
\n
\n िालको स्थान (िोिल, क्वारानिाइन, घर) \n
\n
\n\n\n
भाग २. क्लिभनक जानकारी
\n\n \n\n \n\n २. ३ यभद २.१ र २.२मा छै न भने, के स अनुसन्धानकताषले िेक्लिङ्गको भचन्हको सूची तयार गनुषिोलाीः
\n\n \n
\n यभद २.१ वा २.२ को उत्तरमा छ भने, लक्ष्णिरु देक्लिएको भमतीीः (भदन/मभिना/वर्ष) \n
\n
भाग ३. प्रयोगशालाको जानकारी
\n\n संकभलतनमुनािरुनमुन
\n\n \n\n\n \n\n \n\n \n
\n नमुनासंकलनगररएकोभमती(भदन/मभिना/वर्ष) \n
\n
\n
\n नमुनासंकलनगररएकोभमती(भदन/मभिना/वर्ष) \n
\n
येदि नामुना जााचको नातिजा तहाह बहायो बहाने\n
\n\n \n
\n नातिजा तहाह बहायेको मिति(दिन माहिना बारसा)(भदन/मभिना/वर्ष) \n
\n
\n
\n अन्य भए (उल्लेि गनषु \n
\n
\n
\n यभद छ भने, जााँचको नाम: \n
\n
\n
\n जााँचको नभतजाीः \n
\n
\n भाग ४. लक्षण देक्लिएको के सिरुमा लक्ष्ण देक्लिएको १४ भदन अगाडी वा लक्ष्ण नदेक्लिएको के सिरुमा नमुना संकलन गररएकोभमतीबाि ६ िप्ता अगाडीको सम्पकष र यािाको जानकारीिरु\nररफरेन्स भमती (भदन/मभिना/वर्ष)............................ देक्लि ................................... सम्म\n\n
\n\n \n\n\n\n \n\n \n\n \n\n\n \n
\n सो सतहान गमन बहयाको मिति(दिन बारसा माहिना) \n
\n
\n
\n नेपाल ाागमनको मिति(दिन बारसा माहिना) \n
\n
भाग ५.बिरामिको व्यवस्थापन सम्बन्धी
\n\n \n\n\n \n
\n यादि चहा बहाने ासपातालमा बहारना बहायेको मिति(दिन बारसा माहिना) \n
\n
\n
\n भनाष भएको अस्पतालको नाम \n
\n
\n
\n नाम र ठेगाना उल्लेि गनुषिोस \n
\n
\n
\n आइसोलेसनको मिति(दिन बारसा माहिना) \n
\n
भाग६.संभाभवतसंक्रमणकोश्रोतपत्तालगाउनमदतगनेप्रश्निरु(Exposure History)नोिीःभयप्रश्निरुभनदेशनकोलागीहुन॰संभाभवतसंक्रमणकोश्रोतपत्तानलगाउनजेलथपप्रश्निरुसोध्नसक्ने॰
\n\n\n \n
\n लक्षणदेक्लिएकोके सिरुमालक्षणदेक्लिएको१४भदनअगाडीवालक्षणनदेक्लिएकोके सिरुमानमुनासंकलनगररकोभमतीबाि६िप्ताअगाडीकोररफरेन्सभमती(भदन/मभिना/वर्ष)........................................... देक्लि..................... सम्म \n
\n
\n
\n ानतिम पतक बहेतेको मिति(दिन बारसा माहिना) \n
\n
\n
\n आएकोठााँउ/देशकोनामीः \n
\n
\n
\n यभदछभने, उल्लेिगनुषिोला(किााँरकभिले) \n
\n
\n
\n यभदछभने, उल्लेिगनुषिोला(किााँरकभिले) \n
\n
\n
\n यभदछभने, उल्लेिगनुषिोला(किााँरकभिले) \n
\n
\n
\n यभदछभने, उल्लेिगनुषिोला(किााँरकभिले) \n
\n
भाग७.कन्याक्टिरुकोिोज(के सलेसंक्रमणगरेकोहुनसक्नेव्यभतकोपभिचान)
\n\n संभाभवतसंक्रमणकोसंभाभवतश्रोतपत्तालगाउनेिालेकु नैकथावाथपजानकारीभाग७.कन्याक्टिरुकोिोज(के सलेसंक्रमणगरेकोहुनसक्नेव्यभतकोपभिचान)लक्ष्णदेक्लिएकाके सिरुीःके समालक्ष्णदेक्लिएको२भदनअगाडीरलक्ष्णदेक्लिएको१४भदनपभछसम्मको
\n लक्ष्णनदेक्लिएकाके सिरुीःके सकोभनभितगररएकोनमुनासंकलनगररएको४िप्ताअगाडीर१४भदनपभछसम्मको
\n \n
\n ररफरेन्सभमतीीः(भदन/मभिना/वर्ष)............... \n
\n
घरधुरी
\n \n\n \n
\n यभदछभने, उल्लेिगनुषिोला(किााँरकभिले) \n
\n
\n
\n यभदछभने, उल्लेिगनुषिोला(किााँरकभिले) \n
\n
संस्था(अस्पताल/धामीझााँक्री/भनजीक्लिभनक/और्धीपसल/ल्याब
\n \n\n \n
\n यभदछभने, उल्लेिगनुषिोला(किााँरकभिले) \n
\n
यातायात
\n\n \n\n \n\n \n\n \n\n \n
\n ानतिम पतक बहेतेको मिति(दिन बारसा माहिना) \n
\n
\n
\n आएकोठााँउ/देशकोनामीः \n
\n
\n
\n ानतिम पतक बहेतेको मिति(दिन बारसा माहिना) \n
\n
\n
\n ानतिम पतक बहेतेको मिति(दिन बारसा माहिना) \n
\n
\n
\n ानतिम पतक बहेतेको मिति(दिन बारसा माहिना) \n
\n
\n
\n ानतिम पतक बहेतेको मिति(दिन बारसा माहिना) \n
\n
\n कायाषलयवाकक्षाकोठा\n\n
\n\n \n\n \n\n \n\n \n
\n ानतिम पतक बहेतेको मिति(दिन बारसा माहिना) \n
\n
यभदधेरैमाध्यमबाियािागरेकोछभने, प्रत्येकयातायातकोभववरणभदनुिोस्॰यातायातमाके ससंगनभजकबािसम्पकषभएकाव्यभतिरुको–कोहुन? भाग८मानामिरुकोसुचीउल्लेिगनुषिोला॰
\n\nन्यबन्दवातावरणिरु
\n\n\n\n\n\nयभदधेरैमाध्यमबाियािागरेकोछभने, प्रत्येकयातायातकोभववरणभदनुिोस्॰यातायातमाके ससंगनभजकबािसम्पकषभएकाव्यभतिरुको–कोहुन? भाग८मानामिरुकोसुचीउल्लेिगनुषिोला॰
\n\n\nन्यबन्दवातावरणिरु
\n\n\n\n\n\nयभदधेरैमाध्यमबाियािागरेकोछभने, प्रत्येकयातायातकोभववरणभदनुिोस्॰यातायातमाके ससंगनभजकबािसम्पकषभएकाव्यभतिरुको–कोहुन? भाग८मानामिरुकोसुचीउल्लेिगनुषिोला॰
\n\nन्यबन्दवातावरणिरु
\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\nयभदधेरैमाध्यमबाियािागरेकोछभने, प्रत्येकयातायातकोभववरणभदनुिोस्॰यातायातमाके ससंगनभजकबािसम्पकषभएकाव्यभतिरुको–कोहुन? भाग८मानामिरुकोसुचीउल्लेिगनुषिोला॰
\n\n\n\n\n\n\n\nजानकारीसंकलनगनेकोजानकारी
\n\n\n\n\n\n\n \n
\n
\n
\n तोल/चन्ह(ल्यान्डमाकष ) \n
\n
\n
भाग ८.कन्ट्याक्टहरुको सूचि
\n\n \n\n \n\n \n\n \n\n \n\n \n\n \n\n \n\n \n\n\n \n\n \n\n \n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n भाग ९. चिरामीको नचिजा (यो पूरा गननुपने र नचिजा थाहा हुने चिचिकै पननहँ पठाउने)
\n\n \n
\n यो ररपोि वा फाराम पुनिाँ पठाएको भमतीीः (भदन/मभिना/वर्ष) \n
\n
Clinical Course:
\n\n \n\n \n
\n यभद अस्पतालमा भनाष भएको भए, पभिलो पल्ट भनाष भएका भमतीीः (भदन/मभिना/वर्ष)............................................ \n
\n
\n
\n यभदअन्यभएिुलाउनुिोस्ीः \n
\n
\n
\n आइसोलेसन/अस्पतालबािभडसचाषजभएकोभमतीीः(भदन/मभिना/वर्ष) \n
\n
\n
\n यभदआइसोलेसन/अस्पतालबािभडसचाषजभएकोिोभनेपभछल्लोजााँचगरेकोभमतीीः(भदन/मभिना/वर्ष \n
\n
फारामभनेव्यक्लिकोीः
\n \n\n \n\n \n\n\n \n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n Submit \n \n