<w:tbl>
    <w:tblPr>
        <w:tblStyle w:val="TableGrid"/>
        <w:bidiVisual/>
        <w:tblW w:w="0" w:type="auto"/>
        <w:tblLook w:val="04A0" w:firstRow="1" w:lastRow="0" w:firstColumn="1" w:lastColumn="0" w:noHBand="0"
                   w:noVBand="1"/>
    </w:tblPr>
    <w:tblGrid>
        <w:gridCol w:w="4675"/>
        <w:gridCol w:w="4675"/>
    </w:tblGrid>
    <w:tr w:rsidR="00D81D81" w:rsidTr="00D81D81">
        <w:tc>
            <w:tcPr>
                <w:tcW w:w="4675" w:type="dxa"/>
            </w:tcPr>
            <w:p w:rsidR="00D81D81" w:rsidRDefault="00B56A8B" w:rsidP="00282DB4">
                <w:pPr>
                    <w:tabs>
                        <w:tab w:val="left" w:leader="underscore" w:pos="2880"/>
                    </w:tabs>
                    <w:bidi/>
                    <w:rPr>
                        <w:rtl/>
                        <w:lang w:bidi="fa-IR"/>
                    </w:rPr>
                </w:pPr>
                <w:bookmarkStart w:id="0" w:name="_GoBack"/>
                <w:bookmarkEnd w:id="0"/>
                <w:r>
                    <w:rPr>
                        <w:rFonts w:hint="cs"/>
                        <w:rtl/>
                        <w:lang w:bidi="fa-IR"/>
                    </w:rPr>
                    <w:t>میلاد</w:t>
                </w:r>
                <w:r>
                    <w:rPr>
                        <w:rtl/>
                        <w:lang w:bidi="fa-IR"/>
                    </w:rPr>
                    <w:tab/>
                </w:r>
            </w:p>
        </w:tc>
        <w:tc>
            <w:tcPr>
                <w:tcW w:w="4675" w:type="dxa"/>
            </w:tcPr>
            <w:p w:rsidR="00D81D81" w:rsidRDefault="00D81D81"/>
        </w:tc>
    </w:tr>
    <w:tr w:rsidR="00D81D81" w:rsidTr="00D81D81">
        <w:tc>
            <w:tcPr>
                <w:tcW w:w="4675" w:type="dxa"/>
            </w:tcPr>
            <w:p w:rsidR="00D81D81" w:rsidRDefault="00D81D81" w:rsidP="00B56A8B">
                <w:pPr>
                    <w:tabs>
                        <w:tab w:val="left" w:leader="dot" w:pos="2880"/>
                    </w:tabs>
                    <w:bidi/>
                </w:pPr>
                <w:r>
                    <w:rPr>
                        <w:rFonts w:hint="cs"/>
                        <w:rtl/>
                    </w:rPr>
                    <w:t>رضا</w:t>
                </w:r>
                <w:r w:rsidR="00B56A8B">
                    <w:rPr>
                        <w:rtl/>
                    </w:rPr>
                    <w:tab/>
                </w:r>
            </w:p>
        </w:tc>
        <w:tc>
            <w:tcPr>
                <w:tcW w:w="4675" w:type="dxa"/>
            </w:tcPr>
            <w:p w:rsidR="00D81D81" w:rsidRDefault="00D81D81"/>
        </w:tc>
    </w:tr>
</w:tbl>